InschrijvingsformulierScootmobielDriewielfietsVoornaam *Achternaam *Straat + huisnummer *Woonplaats *Postcode *Mobiele telefoon *Extra nummer (bv. familielid)EmailGeregistreerd bij Kannetmijn Kannet nummer is *Geregistreerd bij DITOmijn Dito nummer is *Geregistreerd bij VAPHmijn VAPH nummer is *Geregistreerd bij NVILmijn NVIL nummer is *UW LEVERANCIER / HERSTELLERUw leverancier / hersteller waar de scootmobiel of driewielfiets bij pech naartoe gebracht moet worden *Stad/GemeenteOpmerkingen / VragenIk ga akkoord met de privacy policy en de algemene voorwaarden. Na uw registratie wordt u doorgestuurd naar de pagina met de betalingsgegevensRegistreer
